本文作者：曾莉君谢慎昕
本文审阅：陈爱欢
曾莉君医生
硕士研究生，广州医院呼研所小儿呼吸专业组。年取得《韦氏儿童智力量表第四版中文版》主试资格。一直从事儿科临床工作，擅长儿童呼吸系统疾病，尤其是小儿慢性咳嗽、反复喘息、鼻塞、流涕、夜间打鼾等疾病的诊治和预防，以及儿童睡眠呼吸障碍认知行为功能的影响。
谢慎昕医生
硕士研究生，广州医院呼研所小儿呼吸专业组。从事儿童临床及科研工作，擅长儿童呼吸系统疾病，尤其是小儿慢性咳嗽、反复喘息、夜间打鼾、反复鼻塞、流涕等疾病的诊治及预防，以及病*感染对支气管哮喘发生发展的影响。
最近，我们病区（广州呼吸健康研究院小儿呼吸专科病区）收治了一位小宝贝，接诊时，只见家长满脸愁容，宝妈眼里蓄满泪水，第一句话就是：“我家宝宝已经第15次住院了，为什么反反复复住院却总是治不好啊？”。妈妈的言语里充满了忧伤，也让人感到有点埋怨的意味。今天我们就来跟大家讲讲这位年龄仅2岁2个月小男孩宝宝的“故事”，不过，这是一个让家长痛心与无奈，也让医者反思的“故事”。
主诉：反复咳嗽和喘息近2年，再发2天现病史
近两年前，患儿约3月龄大，开始出现反复咳嗽和喘息发作，常以呼吸道感染为诱因，症状无明显时间节律性，咳喘发作期间哭闹时可使咳嗽和喘息症状加重。
既往已因咳喘发作住院治疗15次，住院时通常被诊断为支气管炎、支气管肺炎、或重症肺炎，予抗感染、雾化吸入糖皮质激素和支气管舒张剂治疗，症状严重时加用全身用糖皮质激素治疗，咳喘症状通常于数天至10余天内逐渐缓解，症状缓解后出院。
在病程起始的前1年余均是“按需间歇治疗”，即当咳喘症状发作时予以治疗，症状缓解后即停药，停药后当咳喘症状再次发作时再次用药治疗，如此循环反复。通常发作间歇期为1-2周。
6个月前因再次咳喘发作医院，主要诊断为
支气管肺炎
支气管肺发育不良（右上叶支气管发育异常？）
予雾化吸入糖皮质激素（布地奈德）和支气管舒张剂（硫酸沙丁胺醇和异丙托溴铵），并口服白三烯受体拮抗剂（顺尔宁）等治疗，6天后咳喘好转出院。出院后予雾化吸入糖皮质激素（布地奈德0.5mg,每天2次）及口服顺尔宁规律治疗1个月，规律治疗期间无明显咳喘症状，1月后遵嘱停药。停药数天后再次出现咳喘发作，至本次住院时（约5个月）已发作4次，其中2次门诊治疗（均需要全身使用糖皮质激素治疗），2次住院治疗。2天前再次出现咳嗽和喘息发作，收住我科进一步诊治。
既往史
患儿为双胎之小，孕30+1周剖宫产娩出，出生体重1.55kg，生后Apgar评分8分：
新生儿呼吸窘迫综合征
低出生体重儿
支气管肺发育不良
早产儿脑损伤
新生儿颅内出血
新生儿*疸”于外院住院治疗2月，期间曾予无创辅助通气1月余
患儿有湿疹史。母亲有鼻炎史，否认支气管哮喘家族史。
入院查体
体温36.8℃，脉搏次/分，呼吸34次/分，外周血氧饱和度92%-94%
神志清，双侧鼻粘膜苍白，右侧下鼻甲肿大，占鼻腔约2/3。咽充血，扁桃体Ⅲ度肿大，咽后壁见*白色分泌物附着
呼吸促，吸气相胸骨上窝凹陷
双肺呼吸音粗，对称，可闻及多量中细湿啰音，呼气相稍延长，可闻呼气相哮鸣音
心律齐，未闻及病理性杂音
余未见异常
外院辅助检查
过敏原检查（家长口述，未见报告单）：葎草1级，牛奶1级，羊肉1级，余项未见异常。
胸部+副鼻窦CT（/04/25）：
两肺多发炎症，并右上肺含气不全
气管、两侧主支气管及段支气管管壁稍增厚，相应管腔稍狭窄，以右上肺为著
两侧上颌窦、筛窦及蝶窦多发炎症
鼻咽部软组织增厚，考虑腺样体增生可能性大
纤维支气管镜检查：
支气管炎
右上叶支气管发育异常？（具体描述：右上叶支气管开口高，远端各段支气管开口隐约能见，未见痰栓和异物堵塞）
支气管肺泡灌洗液培养：流感嗜血杆菌：*10^5。氨苄西林、氨苄西林/舒巴坦、头孢曲松钠敏感
入院后辅助检查住院诊疗经过
入院后予静脉用头孢曲松和口服阿奇霉素（3天）抗感染，予雾化吸入布地奈德1mg+博利康尼2.5mg+爱全乐ug（q6h*2d；q8h*4d），全身用糖皮质激素（甲泼尼龙1mg/kg*5d）和口服顺尔宁解痉平喘治疗。
经治疗咳喘症状逐渐改善，至住院第6天，患儿咳嗽和喘息症状缓解，肺部听诊未闻及干湿性啰音，予带药出院。
拟讨论与思考的问题
患儿反复咳嗽和喘息发作的主要病因是什么？具体该如何诊断？
患儿反复门诊和住院诊治，咳嗽和喘息症状仍未能得到长期有效控制，主要原因是什么？
导致患儿咳喘症状尽管多次住院诊治仍反复发作的主要责任人是谁？是主诊的医生还是家长？
期盼医生以及家长朋友们踊跃参与讨论互动。下周二推文将就上述问题展开讨论，并介绍患儿目前的治疗方案和症状控制情况。
*本文为原创文章，如其他
