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《中华外科杂志》
年7月第55卷第7期
经支气管镜注射硬化剂治疗支气管胸膜瘘22例临床分析
李洋张逸远崔有斌李长远
(长春,医院胸外科)
文献编号
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DOI:10./cma.j.issn.?..07.
近年来,虽然肺切除手术技术有了很大改进和提高,作为肺切除术后严重并发症之一,支气管胸膜瘘仍时有发生。内镜技术的发展为支气管胸膜瘘提供了微创治疗手段,主要方法是纤维支气管镜下注射生物胶。近来有学者报告采用硬化剂注射治疗支气管胸膜瘘[1]。年6月至2年12月我科经纤维支气管镜注射硬化剂治疗支气管胸膜瘘22例,取得了良好的疗效,现报告如下。
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资料与方法
1.1一般资料
本研究为回顾性研究。纳入年6月至2年12月我科经纤维支气管镜注射硬化剂连续治疗的22例支气管胸膜瘘患者。男性16例,女性6例;年龄40～74岁,平均年龄55.8岁。2例未手术的病例为结核毁损肺合并自发性支气管胸膜瘘。20例为肺切除术后,包括右全肺切除术后4例,右肺中下叶切除术后6例,右肺下叶切除术后3例,右肺上叶切除术后3例,左全肺切除术后3例,左肺上叶切除术后1例;术后病理学检查结果为鳞状细胞癌11例,腺癌6例,腺鳞癌1例,肺结核2例;支气管残端为闭合器钳闭。
患者临床表现为气短、咳嗽增加或刺激性干咳、痰量增加或咳出大量血清样或棕褐色液体、轻度咯血、皮下气肿、发热。临床表现和胸部X线片怀疑支气管胸膜瘘的病例急诊行支气管镜检查。经支气管镜向支气管残端注入亚甲蓝用于上述方法无法诊断的病例。本组患者瘘口最大径2～12mm,平均3.5mm。
1.2治疗方法
诊断支气管胸膜瘘时未行胸腔闭式引流的患者于超声或CT引导下留置胸腔引流管。充分引流,引流管引流不畅时采用开窗引流再封堵。对引流的胸腔积液及痰液进行细菌、真菌及结核分枝杆菌培养,以指导临床用药。手术前控制感染,加强对症与支持治疗。
患者仰卧位,常规采用全身麻醉,气管内插单腔螺纹管,经气管插管置入纤维支气管镜,仔细观察瘘口情况,吸净瘘口周围的血液、痰液、脓液等分泌物。经气管镜的操作孔置入内镜注射器,伸出纤维支气管镜远端,在气管镜引导下将注射器针头插入瘘口周围黏膜下,注入0.5ml硬化剂(聚桂醇注射液),随后注入1ml气体,以排出导管中的硬化剂。根据瘘口大小和位置于绕瘘口周围距瘘口边缘约0.3cm注射6～8处,硬化剂总量为3～6ml。于术中判断治疗效果:最大径3mm的瘘口,注射后即封闭;最大径≥3mm的瘘口注射后不能马上封闭,支气管周围黏膜变白隆起即有效。若穿刺针穿透支气管,注射硬化剂时无阻力则为无效。治疗结束给予适度镇静,回病房清醒后给予适度镇咳。
1.3随访方法
术后采用门诊随访和电话随访相结合的方式。术后3个月第1次随访,行支气管镜和胸部CT检查,了解支气管残端的愈合情况。间隔6～9个月行第2次随访。随访截至术后12个月。
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结果
本组患者中,1次治疗治愈12例,2次治疗治愈4例,3次治疗治愈1例,4次治疗治愈1例。多次治疗病例的两次治疗间隔时间为14～46d,平均24??3d。2例瘘口最大径为12mm的右肺中下叶切除术后病例经1次治疗1周后即治愈(图1)。
4例治疗无效。1例为结核性毁损肺,1年前在外院行右肺上叶切除术,术后2周发生支气管胸膜瘘,术后3个月经一次胸廓成形术仍未治愈。治疗前痰抗酸杆菌涂片阳性,2次镜下硬化剂治疗均失败。2例为感染未得到有效控制,硬化剂注射1次后失败,由于经济原因放弃治疗,永久留置胸腔引流出院。1例为右全肺切除术后鲍曼不动杆菌感染,TNM分期为T2N2(ⅢA)期,硬化剂注射1次后失败,由于分期较晚放弃治疗,永久留置胸腔引流出院。
18例治愈的患者经3～12个月的随访,未见支气管胸膜瘘复发。在经纤维支气管镜注射硬化剂治疗的过程中未发生严重的并发症及不良反应。
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讨论
治疗肺切除术后早期支气管胸膜瘘的方法很多,需根据患者的具体情况制定个体化治疗方案。但无论采用哪种方法,早期建立通畅有效的胸腔引流,积极的抗感染治疗及充分的营养支持非常关键。经纤维支气管镜治疗支气管胸膜瘘操作简便、安全有效,近年来发展迅速[2?4],目前多采用纤维蛋白胶或组织粘合剂在内镜下封闭瘘口,也有采用硝酸银或石炭酸烧灼瘘口周围黏膜,采用无水乙醇或硬化剂在瘘口周围黏膜下注射的方法。
Varoli等[5]和Hollaus等[6]分别报告了29例和35例经支气管镜下注射硬化剂治疗的支气管胸膜瘘病例,封闭瘘口成功率为55.2%和65.7%。Hollaus等认为,对于最大径3mm的瘘,内镜下封闭非常有效。与生物胶封堵相比,硬化剂治疗支气管胸膜瘘相对更加安全。生物胶有可能堵塞正常的支气管,引起肺不张、肺内感染;而硬化剂即使误入正常支气管,可以正常咳出。经纤维支气管注射硬化剂不存在堵塞支气管的风险。硬化剂能使局部组织发生无菌性炎症反应,使纤维组织增生形成肉芽组织,从而封闭瘘口。发生支气管胸膜瘘的患者一般状态较差,耐受二次开胸的能力明显下降,经纤维支气管镜下支气管瘘口封堵术可作为治疗的一种选择。
本研究22例患者有18例成功,成功率为81.8%。除去疾病分期较晚等综合原因外,治疗失败的原因首先是支气管内膜结核,痰抗酸杆菌涂片阳性,其次是治疗前感染未得到有效控制。前者应先行有效的抗结核治疗,后者应充分抗感染,充分引流,再考虑进行硬化剂治疗。本组2例患者瘘口最大径为12mm,经1次治疗即治愈;因此我们认为,瘘口过大不是治疗失败的主要原因。经支气管镜瘘口周围黏膜下注射硬化剂是一种微创、有效而且安全治疗支气管胸膜瘘的新方法。治疗前控制感染、充分引流,治疗时多点注射,一次反复注射,多次反复注射,有助于提高治疗的成功率。
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