新生儿呼吸机相关肺炎VAP的防控基于 [复制链接]

新生儿呼吸机相关肺炎

（VAP）的防控

呼吸机相关肺炎（Ventilatorassociatedpneumonia，VAP）是指机械通气48小时后至拔管后48小时内出现的肺炎，是机械通气过程中常见而又严重的并发症之一，占医院内获得性感染的32.2%。

采用基于证据的集束化VAP预防护理策略，可以减少NICU气管插管机械通气新生儿呼吸道致病菌入侵，降低VAP的发生。

VAP发生率=(VAP例数／气管插管机械通气使用天数)×／个呼吸机使用日。

NICU中VAP发生率约为(2.7～10.9)／个呼吸机使用日。

一、VAP诊断标准

VAP诊断标准：同时满足下列5条

（1）机械通气时间：气管插管时间≥48h，感染发生时未拔管或气管插管在感染前1d拔除。

（2）x线表现：x线胸片显示新发、持续存在和进展的肺炎表现。

（3）临床存在感染表现：至少具有下列1项

①体温不稳定；

②呼吸暂停和(或)心率减慢，气促，鼻扇伴吸气性三凹征；

③白细胞减少(个／L)或明显升高(个／L)、中性粒细胞减少(个／L)；

④C反应蛋白升高(8mg／L）。

（4）呼吸系统症状：同时满足下列两项：

①氧合和气体交换功能恶化：如吸入氧浓度升高，呼吸机参数上调；

②新发脓痰，痰性状改变，呼吸道分泌物增加或吸痰次数增加。

（5）抗生素治疗：因VAP诊断接受抗生素治疗。

二、VAP分型与病原菌

（1）早发型VAP

指气管插管机械通气48h~96h之间发生的肺炎。早发型VAP常为口咽部及胃内容物反流吸入肺部导致，病原菌通常对抗生素敏感。

（2）晚发型VAP

指气管插管机械通气96h之后发生的肺炎。晚发型VAP的病原菌常为NICU环境中的耐药菌株，革兰阴性菌比例明显高于早发型VAP，且病原菌培养混合生长比例也明显高于早发型VAP。

（3）VAP病原菌以革兰阴性杆菌为主（91.6％），前5位依次为：

①鲍曼不动杆菌（28.9％）

②肺炎克雷伯杆菌（27.7％）

③铜绿假单胞菌（12％）

④产气肠杆菌（7.2％）

⑤大肠埃希菌（4.8％）

目前临床分离的VAP病原菌种类逐渐多样化且耐药性日趋严重。

三、VAP高危因素

（1）机械通气及插管

①机械通气时间：每增加1d机械通气，VAP发生率增加4%。

8~96h，VAP发生率为16.0%

96h，VAP发生率为20.8%

＜1周，VAP发生率为20.9%

1~2周，VAP发生率达73.68%

≥3周，VAP发生率为83.33%

②呼吸机参数设置不适当或没有及时调节参数

（2）早产与低出生体质量

（3）血流性感染

（4）医源性交叉感染

（5）使用神经肌肉阻滞剂

（6）胃酸抑制剂

四、VAP防控策略

防控原则

（1）严格掌握机械通气的适应证,缩短机械通气时间

（2）重视对医护人员进行有关VAP相关预防知识的教育

（3）严格执行无菌技术操作规程,预防交叉感染

（4）加强呼吸机管道的管理

（5）重视肺部物理治疗

（6）积极治疗原发病及其并发症

（7）合理应用抗菌药物

集束化护理策略

（1）手卫生（可减少1/3VAP的发生)

①进行呼吸道护理前后、接触呼吸管理物品及口腔护理前后均需做好手卫生

②处理冷凝水和触碰呼吸道、口腔分泌物时需戴手套

（2）气管插管操作

①每次插管均需使用新的无菌管道

②确保插管过程中气管导管不碰到床单或者环境中其他物品

③使用消*过的喉镜

④每次更换气管插管胶布或体位时至少由2位医护人员配合

（3）吸痰操作

①重新固定插管、更换胶布、吸痰、更换体位、拔管、重新插管时均需清理咽后壁分泌物

②采用密闭式吸痰系统按需进行吸痰，避免使用生理盐水稀释痰液

（4）喂养避免腹胀，预防反流

（5）体位

①确保患儿体位是中位线，耐受机械通气后应侧卧位

②保持床头尽可能抬高15～30度，喂养后确保左侧卧位

③侧卧位：口腔细菌向呼吸道定植由87%减少至30%

（6）口腔护理（可减少50％VAP的发生）

①每3～4h1次，重新插管前、重置胃管前均需进行口腔护理

②轻轻擦洗舌、口腔、唇部、气管插管及胃管

③评估口腔、舌、唾液及气管插管、胃管情况

④应用水溶性湿化剂或者无菌水保持唇部和齿龈湿润，避免使用石蜡油或者含有酒精成分的湿化剂

⑤尽可能用母亲初乳进行口腔护理

（7）呼吸道护理用物管理

①使用单独的吸痰管、连接管等进行口腔和气道吸引

②只有在密闭式系统有更换指征时(例如污染)进行更换

③每次使用完复苏囊均需进行清洁消*处理，复苏囊不要放在患儿床单位上，应放在一个干净、不密封的塑料袋里

④每次用完的口腔吸引管应放置在清洁、不密封的塑料袋里，不应放在患儿暖箱里

⑤每24h更换口腔吸引管及储存袋

⑥用针筒吸引时应即用即扔

⑦每2～4h在更换体位前引流一次冷凝水

⑧避免断开呼吸机管道进行操作

⑨呼吸机管道更换：有可见的污染或者机械通气功能

不正常时才考虑

⑩应用双程可加热呼吸机回路

总结

VAP是新生儿机械通气的主要并发症，约占院内感染的1/3，其发生与插管机械通气及其持续时间、早产、低出生体重等密切相关。VAP主要病原菌为革兰阴性菌，应加强各NICU医院内感染的定期监测和分析，实施有效的综合感染防治措施，降低VAP发生率。采用基于证据的集束化VAP预防护理策略可以减少NICU气管插管机械通气新生儿呼吸道致病菌入侵，值得推广应用。

参考文献：

1.新生儿重症监护室出生胎龄34周早产儿呼吸机相关肺炎的多中心流行病学调查.中华儿科杂志,,Vol55,No.3.

2.胡晓静,周晓婷,周文浩,等.基于证据的预防呼吸机相关肺炎集束化策略在新生儿的临床应用.中华新生儿科杂志,,Vol55,No.3.

3.RogersE，AlderdiceF，MccallE，eta1．Reducingnoso