作者｜常怡勇
支气管哮喘
(简称哮喘)发作有多变性，每次发作可轻可重，间隔可长可短，长期存在或间歇发作的特点。又因每次发作诱因不同，轻重程度不同，治疗方法也不应相同。
为了用最少药物达到长期控制的目的，临床专家按发作的严重程度将哮喘分作四级，先确定患者属哪一级，然后按不同级别计划用药，如得到控制在持续一定时间后可考虑下调一级，直至停药。如病情加重可上调一级，这种不固定处方、可上下浮动的治疗方法即是对哮喘长期管理阶梯药物治疗方案。
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第一级：间歇性哮喘
即仅在接触触发因素如花粉、化学药物、螨虫等，或下呼吸道病*感染或运动后发病者。
诊断标准：间歇有症状每周1次；短期发作(从数小时到数天)；夜间哮喘症状≤每月2次；发作间期无症状且肺功能正常；PEF(峰流速)变异率20%；FEV1.0(1秒用力呼气量)≥80%预计值。
治疗：此级病人不宜用抗炎药物长期治疗，仅适于发作前如运动或接触过敏原前预防性用药。可吸入短效β2受体激动剂如沙丁胺醇(舒喘宁，喘乐宁)或妥布他林(博利康尼，喘康速)或色甘酸钠，奈多色酸(Ne-docromil)，也可服用沙丁胺醇及氨茶碱片剂或吸入溴化异丙托品。如发作频率增加，症状加重，PEF下降，应进入第二级治疗。
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第二级：轻度持续哮喘
诊断标准：症状≥每周1次，但每天1次；发作可能影响活动和睡眠；夜间哮喘症状＞每月2次；PEF变异率20%～30%；FEV1.0≥80%预计值。
治疗：
(1)抗炎是本级的基本治疗，需长期每日用药。可用吸入型皮质激素丙酸倍氯米松(BDP，必可酮)、丁地去炎松(布地奈德，普米克)～μg/d，开始可加用色甘酸钠或奈多色酸(三岁以上儿童用色甘酸钠效果更好)。症状未能控制将吸入皮质激素量增加到μg/d，发作时症状严重应加一疗程皮质激素片剂。
(2)为缓解症状应按需用短效吸入型β2受体激动剂(沙丁胺醇或妥布他林)3～4次/天，晚上加用长效β2受体激动剂沙美特罗(施立稳)。
(3)酌情用吸入型抗胆碱能药物(溴化异丙托品)或茶碱片，茶碱缓释片(葆乐辉)。如症状仍未控制可转入第三级治疗。
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第三级：中度持续哮喘
诊断标准：每日有症状；发作影响活动和睡眠；夜间哮喘症状＞每周1次；PEF变异率＞30%；FEV1.0＞60%～80%预计值。
治疗：
(1)需长期每日用吸入型皮质激素，加大用量至～μg/d，发作严重者宜加用一疗程皮质激素片剂。
(2)为控制夜间症状同时吸入长效支气管扩张剂如沙美特罗、美喘清(Procaterol)或口服控释茶碱片，长效β2受体激动剂片美喘清。
(3)按需吸入短效β2受体激动剂，不超过3～4次/日。
(4)可静脉应用氨茶碱。如以上治疗失败，应转入第四级治疗。
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第四级：严重持续哮喘
此级不易达到完全控制，尽力使之减轻症状，用最少剂量的β2受体激动剂以减少药物副作用，达到最佳PEF及最少变异率。
诊断标准：症状持续；频繁发作；频繁的夜间哮喘症状；因哮喘症状体力活动受限；PEF变异率＞30%；FEV1.0≤60%预计值。
治疗：
(1)加大吸入皮质激素量(BDP或丁地去炎松)～0μg/d(应在医生指导下应用)，开始口服一疗程皮质激素片，根据症状及肺功能变化决定最小维持量或隔日服用，病情危重者开始宜静滴地塞米松或氢化考的松。
(2)加用长效支气管扩张剂(沙美特罗或葆乐辉)，按需吸入短效β2受体激动剂最多3～4次/日，酌情吸入抗胆碱能药物(溴化异丙托品)。
(3)静脉应用氨茶碱，在血药浓度监测下使之达到有效治疗水平(5～15mg/L)。
(4)危重者应及时应用机械通气、氧疗、补液及支持疗法。
从第一级至第四级为升级治疗。
降级治疗：经某一级治疗控制症状数周至数月后方可考虑降入下一级治疗，降级前一定严密观察症状及体征好转情况，应将肺功能做为客观指标，降级治疗后确定维持哮喘控制的最低限度药物量，患者应了解病情反复时症状及控制措施。
阶梯治疗中应注意事项
正确掌握升级与降级：因哮喘发作多样化，有时突然，有时缓慢，有时持续，有时可自行停止，有轻有重。为确定治疗方法首先了解各级诊断标准，病人只需具备某级严重度的特征之一就可将其放入该级中。
例如仅有一次发作，但呼吸极度困难，双肺满布哮鸣音，FEV1.%预计值，即可放入第四级治疗。在某一级治疗中发现疗效不佳，动态观察PEF变异率在增加，即可升至上一级治疗，如仍无效还可升级。而降级治疗要慎重，如果治疗有效症状被控制也不宜立即降级，应按原治疗方案观察，确定控制已稳定，且有肺功能改善作为参考，应坚持数周至3个月后再降为下一级。
重视客观指标监测：因患者对发病敏感性耐受性不同，单凭症状及发作次数分级有时不确切，当哮喘处于隐匿期(亚临床型)或缓解期症状不明显或缺如，但气道炎症并未消失，气道高反应性仍存在。如何了解其炎症情况方法很多，但目前尚无一项非损伤检查既可靠又准确的指标，比较而言PEF变异率较敏感而实用，因设备简单、方便、非损伤性、可重复，患者可自行操作。
在更改级别或病情波动时应每日测2～4次，连续记录2～3周。计算方法：PEF昼夜变异率=[(日内最高PEF—日内最低PEF)/同日内PEF均值]×%。
结合临床表现判定治疗方案，或决定升级与降级治疗。只凭症状缓解任意停止治疗随时有复发可能，如有一用三级治疗方案患者，经口服皮质激素、必可酮吸入μg/d及β2受体激动剂治疗半个月后缓解，无自觉不适，双肺干啰音消失，出院后未行PEF监测而自行停药一周后突然发作再次入院，FEV1.0为55%预计值，被迫用四级治疗方案。
用药方法要正确，剂量应个体化：为控制气道慢性炎症目前主张吸入用药，以提高局部药物作用。多数患者开始时对吸入疗法不易掌握，故疗效差，如用药合理而无效时应首先检查用药方法，最好医生亲自看看患者吸入操作，必要时示教直到学会。
另外，仔细了解患者是否按医嘱用药，有些患者往往随症状减轻而自行减量或停药，故不能认为无效而盲目升级。在每一级中用药量及药物选择有大体范围，用于某一患者时要根据对药敏感性、耐受性、经济实力及当地医疗设备灵活掌握。
提高患者对哮喘的认识：医生接诊病人多在门诊，因时间短，对用药方法及预防措施讲不清楚，往往只开处方让病人取药了之。因此应通过不同方式集中病人专题讲座、分发科普小册子等方式，让病人了解哮喘是气道慢性炎症，通过正确治疗是可以控制的，症状减轻只说明支气管痉挛缓解，气道炎症及高反应性尚未消失，停止抗炎治疗随时可以发病，局部用皮质激素副作用极微等。
让其自觉坚持用药，学会认识发作先兆(自觉症状及PEF变异率增加)及早用药预防。医生对大部分患者只能起到指导和监督作用，治疗成功与失败对病人教育和管理是重要的一环。
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