阿奇霉素可以预防支扩急性加重？
前言
支气管扩张症是指支气管的异常扩张，导致气道粘液清理障碍，增加感染风险。支扩是呼吸道慢性疾病，慢性咳嗽、咳痰频繁加重，反复呼吸道感染严重影响生活质量。
欧美多国流调发现支扩发病率正逐年升高，频繁急性加重严重影响生活质量并显著增加死亡率，增加医疗资源消耗。
预防急性加重是重中之重支气管扩张的治疗目标有4个：
预防急性加重
减轻症状
提高生活质量
停止进展
注册数据表明欧洲50%以上的支扩患者经历2次/年以上急性加重，1/3的患者每年住院1次，频繁加重者生活质量较差，死亡率较高，所以预防急性加重应当是重中之重。
如何预防，指南怎么说年欧洲呼吸学会（ERS）成人支扩管理指南发布，针对Cole的恶性循环假说的4大环节提出了9个问题并作了相应推荐（图1）：
本文重点讨论阿奇霉素在支扩稳定期时的长期维持治疗。
Q:是否需要长期抗炎治疗？
A:不建议吸入激素（弱推荐，弱质量证据）；不推荐他汀类（强推荐，弱质量证据）；大环内酯类或有抗炎活性，将在Q5中讨论。Q:是否需要长期（?3months）抗生素治疗？
A:对每年加急加重?3次的支扩：
慢性铜绿感染者建议长期吸入抗生素（弱推荐，中等质量证据）；
慢性铜绿感染者吸入抗生素有禁忌症、不能耐受、无法获得，建议长期大环内酯类（阿奇霉素、红霉素）治疗（弱推荐，低证据级别）；
慢性铜绿感染吸入抗生素后仍频繁急性加重，建议联合或单独长期大环内酯类（阿奇霉素、红霉素）治疗（弱推荐，低证据级别）。
年英国胸科学会（BTS）成人支扩管理指南：考虑到支气管扩张并不是一种致死性疾病，急性加重、住院及生活质量这些指标对于临床决策可能更有意义，所以将支扩按严重程度分为5级，并推出了相应的分级管理策略：
第一级：基本治疗策略，适用于所有的支扩患者：
治疗潜在的病因
气道清理，必要时进行肺康复治疗
每年接种流感疫苗
发生急性加重时应及时给予抗菌药物治疗
制定自我管理计划
第二级：患者仍然出现急性加重≥3次/年：
建议物理治疗师重新评估，同时考虑给予黏液调节药物治疗
第三级：患者仍然出现急性加重≥3次/年，建议：
如气道内有铜绿假单胞菌定植，可长期吸入抗铜绿假单胞菌的药物或长期使用大环内酯类药物治疗；
如气道内有其他可能的致病微生物定植，可长期口服大环内酯类药物，或长期口服或吸入相应的抗菌药物；
如气道内无致病微生物分离，也应长期口服大环内酯类药物。
第四级：患者仍出现急性加重≥3次/年：
建议联合应用吸入抗菌药物和大环内酯类药物。
第五级：患者仍出现急性加重≥5次/年
建议常规每2~3个月给予抗菌药物静脉滴注。
简单来说，经优化管理后患者急性加重≥3次/年，即达到第三级或以上就有指征长期使用阿奇霉素以预防急性加重。虽然铜绿假单胞菌定植者优先推荐吸入抗菌药物，但我国目前还没有吸入用抗菌药物制剂获批上市，所以阿奇霉素在我国的地位“进一步上升”。
循证依据阿奇霉素为什么可用于支扩的长期维持治疗，这是有理论依据与循证医学证据的。
除了抗菌活性，大环内酯类还有：
抗炎作用：
抑制炎症细胞迁移
抑制细胞因子分泌
减少活性氧的产生
对铜绿假单胞菌等G-菌的去生物被膜作用；
促进胃液清空，减少胃酸反流。
以上只是理论，在真实世界中阿奇霉素长期应用也展现出不俗的表现：大环内酯类在支扩稳定期早已广泛使用，一直缺乏证据，直到年、年出现了3个“改变游戏规则”的临床试验（表1），这3个研究都出现了令人喜闻乐见的结果：长期使用大环内酯类后急性加重率显著下降。
（表1大环内酯治疗支扩的3个双盲RCT摘要）
年Cochrane系统评价的结论：大环内酯可减少急性加重频率，提高生活质量（QoL），大多数临床试验采用的是阿奇霉素。
年Lancet有meta分析收集到3个RCT共位患者数据，发现大环内酯类可减少急性加重频率（校正后发病率比值0.49，P0.），延长首次加重间隔（校正后风险比0.46，P0.），改善生活质量（SGRQ评分平均提高2.93，P=0.），但未明显改善FEV1。研究还发现各个亚组都可减少急性加重率。最终结论：减少急性加重在其它治疗措施无效时可考虑大环内酯类长期维持。
注意事项▎腹泻：
口服大环内酯组较对照组更常见，但极少中断治疗；
▎口咽部链球菌耐药：
12月的阿奇霉素治疗后大环内酯耐药率达88%，但其临床特征目前尚不清楚；
▎支扩合并非结核分支杆菌（NTM）：
NTM感染比较常见，启动阿奇霉素长期预防前建议先排除NTM感染以免诱导耐药。
▎潜在的副作用：
大环内酯可引起QT间期延长（严重者可猝死）、耳鸣、听力减退等。
▎疗程：
目前已有的临床试验多局限在2年以内，更长时间治疗的获益与风险尚不清楚。
TakeHomeMessage支扩患者优化治疗后每年仍有3次急性加重者，阿奇霉素mg/天长期口服可减少急性加重并改善生活质量；
应注意不良反应风险：QT间期延长、听力减退、增加耐药性等；
阿奇霉素长期维持治疗属于超说明书用药（off-labeluse），应完善相关程序，避免医疗风险，治疗方案应与患者充分沟通，权衡利弊共同决策。
作者简介
李勇
医院呼吸与危重症科主任医师江苏省传染病分会委员发表核心期刊论文多篇参考文献：
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本文首发：医学界呼吸频道
本文作者：医院呼吸与危重症医学科李勇
责任编辑：陈小敏
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本文原创转载请联系授权
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